Л В Журавльова - Ключові питанняфармакотерапіїхворих на негоспітальнупневмонію - страница 1

Страницы:
1  2 

АКЦЕНТОВАНА ТЕМА: ГРИП, ГРВЗ, ІНФЕКЦІЇ

Л.В. Журавльова О.М. Кривоносова

Харківський національний медичний університет

УДК 616.24-002-07-085

КЛЮЧОВІ ПИТАННЯ

ФАРМАКОТЕРАПІЇ

ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ

ПНЕВМОНІЮ

Резюме

У статті розглянуто зміни в клінічній картині сучасних хворих на негоспітальну пневмонію. Проведено детальний аналіз існу­ючих підходів до діагностики та лікування цього контингенту хворих. Зроблено висновок про те, що особливості лікарського менеджменту потребують чітких дій лікаря-інтерніста, який дозволить запобігти розвитку ускладнень.

Ключові слова

Негоспітальна пневмонія, діагностика, лікування.

Нині діагностика й лікування пацієнтів із захво­рюваннями органів дихання є значною проблемою сучасної охорони здоров'я. Це обумовлено їх широкою розповсюдженістю при наявності тен­денції до сповільненої маніфестації. За останній час змінилася етіологія та симптоматика пнев­моній, погляди на деякі ключові питання її діагностики, класифікації та лікування.

У США щорічно діагностується 3-4 млн випадків захворювання, із яких більше ніж 900 тисяч ліку­ються стаціонарно, причому в 60 тисяч хворих, що були госпіталізовані, ця патологія є безпосеред­ньою причиною смерті [3]. У країнах Євросоюзу кількість хворих на негоспітальну пневмонію про­тягом року перевищує 4,2 млн. осіб [1].

Найбільше практичне значення має розподіл пневмонії на негоспітальну та нозокоміальну. Єдиним критерієм розподілу є те оточення, в яко­му розвинулась пневмонія.

Виділяють "малі" та "великі" критерії тяжкого перебігу пневмонії [4].

"Малі" критерії: частота дихання 30 на 1 хв і більше; порушення свідомості; Sa02 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (Pa02) нижче 60 мм рт. ст.; систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.; двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

"Великі" критерії: потреба в проведенні штучної вентиляції легень; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях - збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближ­чих 2 діб; септичний шок або необхідність уведення вазопресорних препаратів протягом 4 годин і більше; гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироват­ці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечови­на (ммоль/л) / 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності.

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наяв­ність у хворих не менше двох "малих" або одного "великого" критерію, кожен з яких достовірно під­вищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпі­талізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

За сучасними уявленнями діагностика негос-пітальної пневмонії грунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апе­титу, лихоманка) і локальних респіраторних (кашель, виділення мокротиння, задишка, біль у грудях) симптомів, а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаб­лене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепіта­ції) [5]. Вираженість цих ознак залежить від стану пацієнта на початку захворювання, тяжкості пере­бігу захворювання, об'єму та локалізації ураження легеневої паренхіми, віку, наявності коморбід-ної патології. Весь цей симптомокомплекс не є специфічним для пневмонії, але достатній для встановлення попереднього клінічного діагнозу.

Однак близько у 20% хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятись від типових або ж бути відсутніми. В осіб старших вікових груп або при неадекватній імунній відповіді в картині захворю­вання на передній план можуть вийти сплутаність свідомості, загострення чи декомпенсація супутніх захворювань, відсутність лихоманки [6].

Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії за

www.likar-praktik.kiev.ua | Практикуючий лікар, №3, 2012 |останні роки помітно змінився. Вважається, що від 5% до 15% негоспітальних пневмоній виклика­ються Chlamydia pneumoniae, а в період епідемії цей показник може становити 25%, летальність при яких становить 9,8% [1].

Найважливішим діагностичним дослідженням хворих на пневмонію є рентгенографія органів грудної клітки, яку необхідно виконувати у двох проекціях (задньопередня та бокова) із метою підвищення інформативності цього методу обсте­ження [7]. Діагностика пневмонії практично завжди передбачає виявлення вогнищево-інфіль­тративних змін у легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів. Цінність цього дослідження полягає ще й у мож­ливості проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями. Ступінь вираженості рентгенологічних змін (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, порожнини розпаду) відповідає ступеню тяжко­сті перебігу захворювання й може бути критерієм при виборі антибактеріальної терапії. Проведення додаткових рентгенологічних досліджень (рент-генотомографії, комп'ютерної томографії — КТ) є доцільним для диференціальної діагностики при ураженнях верхніх часток легень, лімфатич­них вузлів, середостіння, при зменшенні об'єму частки легені, у разі припущення абсцедування, а також за неефективності попередньої антибакте­ріальної терапії.

Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворюван­ня в матеріалі, отриманому з вогнища інфекції. Матеріал для дослідження необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії.

Стандартними методами дослідження є бак­теріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні [8]. Проведення цих досліджень є обов'язковим при лікуванні хворих із тяжким перебігом пневмонії й факультативним

- при нетяжкому перебігу захворювання.

Перед початком мікробіологічного дослідження мокротиння необхідно провести бактеріоскопію мазків, пофарбованих за Грамом. За наявності в мазках менше 25 лейкоцитів та більше 10 епі­теліальних клітин у полі зору (при дослідженні не менше 8-10 полів зору при малому збіль­шенні подальше дослідження є недоцільним, оскільки в такому випадку з високою віро­гідністю можна стверджувати, що матеріал, який вивчають, є вмістом ротової порожнини. Виявлення у мазках значної кількості грамнега-тивних або грампозитивних мікроорганізмів із типовою морфологією (грампозитивні ланце­товидні диплококи - Streptococcus pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон -Staphylococcus aureus, грамнегативні кокобацили

- Haemophilus influenzae) може бути орієнтиром

у виборі препаратів для призначення емпіричної антибіотикотерапії. Діагностичну цінність резуль­татів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника захворювання ста­новить 106 колонієутворювальних одиниць (КУО)/ мл або більше. Інтерпретацію результатів бакте­ріоскопії та засіву мокротиння слід проводити з урахуванням клінічних даних.

У пацієнтів із тяжким перебігом пневмонії обов'язковим є проведення також мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки веноз­ної крові з різних вен із інтервалом 10 хв і більше) [9].

У разі тяжкого перебігу захворювання та неможливості отримати придатні для досліджен­ня зразки мокротиння, за підозри на туберкульоз легень при відсутності продуктивного кашлю, за наявності «обструктивної пневмонії» на тлі бронхогенної карциноми, при аспірації чужорід­ного тіла в бронхи й т.п. слід застосувати інвазивні методи діагностики: фібробронхоскопію з міні-БАЛ або «захищеною» браш-біопсією слизової оболонки бронха, транстрахеальну аспірацію, трансторакальну біопсію та ін. Застосування інва-зивних методів дослідження є доцільним у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень. Вимоги до транспортування та зберігання матеріалу, отриманого за допомогою інвазивно-го методу, такі самі як і для мокротиння. Первісну оцінку матеріалу проводять за даними аналізу мазка, пофарбованого за Грамом, однак мікробіо­логічне дослідження отриманого за допомогою інвазивного методу матеріалу слід проводити незалежно від його клітинного складу [10].

Слід відзначити, що, на думку більшості експертів, фібробронхоскопія не є рутинним діаг­ностичним дослідженням у хворих на пневмонію і необхідність її проведення зумовлена клінічною доцільністю - для виключення локальної бронхі­альної обструкції та отримання матеріалу з нижніх дихальних шляхів [10, 11].

Дані клінічного аналізу крові не дозволяють визначити потенційного збудника пневмонії. Однак лейкоцитоз вище 10-12х109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3-10% або лейкоцитоз вище 25х109/л є несприятливими прогностичними ознаками. Біохімічні аналізи крові (функціональ­ні тести печінки, нирок, глікемія тощо) не дають якої-небудь специфічної інформації, однак за наявності відхилень від нормальних значень свід­чать про ураження ряду органів і систем, що має певне клінічне та прогностичне значення [9].

У пацієнтів з ознаками дихальної недостат­ності, що зумовлена поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічного обструктив­ного захворювання легень, необхідно визначати насиченість крові киснем або рівень газів артері­

| Практикуючий лікар, №3, 2012 | www.likar-praktik.kiev.uaальної крові. При цьому гіпоксемія при SaO2 менше 90% або Ра02 нижче 60 мм рт. ст. (при диханні кім­натним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою та свідчить про необхідність лікування хворого в умовах стаціонару. Поширена практика дослідження газів у капілярній крові має віднос­ну діагностичну цінність, погану відтворюваність і часто не відповідає реальному стану.

Серологічна діагностика негоспітальної пнев­монії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і Legionella pneumoniae, не розглядається як обов'язковий метод дослідження, оскільки, з урахуванням необхідності дворазового дослідження сироватки крові в гострий період захворювання та в період реконвалесценції -через декілька тижнів від початку захворювання, це переважно епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики.

Пропонують використовувати імунохромато-графічний тест для визначення в сечі специфічного розчинного антигену Legionella pneumoniae (1-й серотип) при тяжкому перебігу пневмонії. Як пер­спективний додатковий метод розглядають також імунохроматографічний тест для визначення в сечі хворого антигену Streptococcus pneumoniae. В останні роки швидко розвивається новий метод діагностики інфекційних захворювань - поліме-разна ланцюгова реакція (ПЛР). Цей метод може бути перспективним для виявлення таких збуд­ників, як Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae. Однак остаточне місце ПЛР у діагнос­тиці негоспітальної пневмонії ще не визначено, тому вона не може бути рекомендована для впро­вадження в широку клінічну практику [5].

За наявності у хворого плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі рідини, яка вільно переміщується, із товщиною шару більше 1 см) слід проводити дослідження плеврально­го випоту із визначенням кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули, рН, активності лактат­дегідрогенази, кількості білка, провести засів на виявлення аеробів, анаеробів і мікобактерій.

Діагноз негоспітальної пневмонії є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвер­дженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із наведених нижче: гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С; кашель із виділенням мокротиння; фізикальні ознаки (притуплений або тупий перку-торний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); лейкоцитоз (більше 10х109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%) [9].

За відсутності або неможливості отриман­ня рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз негос-пітальної пневмонії є неточним. Припущення про наявність негоспітальної пневмонії є мало­ймовірним у хворих із лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітини [10].

Відомо, що для об'єктивної оцінки тяжко­сті перебігу й прогнозу негоспітальної пневмонії доцільно застосовувати бальну оцінку факторів ризику летального кінця (за результатами дослі­дження the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)), яка є найбільш поширеною та апро­бованою [9, 10].

За результатами численних клінічних рандомізо-ваних досліджень, виділені 3 групи несприятливих прогностичних чинників ризику летального кінця у хворих на негоспітальну пневмонію [11]:

1. Основні: порушення свідомості; частота дихання 30 за 1 хв і більше; артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск 60 мм рт.ст. і нижче); азот сечовини вище 7 ммоль/л.

2. Додаткові: двобічне або багаточасткове уражен­ня легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження); гіпоксемія

менше 90% або РаО2 нижче 60 мм рт.ст.).

3. Чинники, які були у хворого до початку захво­рювання: вік 50 років і старше; наявність супутнього захворювання (хронічне обструктивне захворю­вання легень, бронхоектатична хвороба, злоякісна пухлина, цукровий діабет, хронічна ниркова недо­статність, застійна серцева недостатність, хронічне захворювання печінки, цереброваскулярне захво­рювання, алкоголізм, наркоманія).

Пацієнтів із наявністю одного з основних несприятливих прогностичних факторів слід госпі­талізувати. Для пацієнтів, які мають прогностичні чинники інших груп, при вирішенні питання про місце (амбулаторно або в умовах стаціонару) та об'єм лікування (як хворих із нетяжким або тяж­ким перебігом пневмонії) слід виходити з позицій конкретної клінічної ситуації.

Наявність у пацієнтів двох або більше основних несприятливих прогностичних чинників свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця (23% - при 2-х чинниках, 33% - при 3-х), тому їх необхідно терміново госпі­талізувати у відділення реанімації.

При розподілі хворих на пневмонію на групи враховують оцінки несприятливих прогностич­них чинників (можливий летальний кінець або розвиток ускладнень захворювання), місце лікування хворого (в амбулаторних умовах, у відділенні загального профілю або у відділенні реанімації), наявність супутніх хронічних захво­рювань та інших модифікуючих чинників, що зумовлюють ймовірну наявність певних проблем­них збудників пневмонії в дорослих. Останнє є найбільш актуальним для хворих, які потребують лікування у відділенні реанімації.

www.likar-praktik.kiev.ua | Практикуючий лікар, №3, 2012 |

На сьогодні вважають можливим відмовитись від урахування віку хворого як однієї з класифікаційних ознак, оскільки вік пацієнта без супутніх захворювань мінімально позначається на етіології негоспітальної пневмонії. Однак доцільно враховувати ряд моди­фікуючих чинників, які впливають на ризик появи окремих збудників негоспітальної пневмонії в дорос­лих: вік старше 65 років; терапія Р-лактамами, яку проводили протягом останніх 3 місяців; алкоголізм, імунодефіцитні захворювання [12].

Появу грамнегативних ентеробактерій можуть зумовити: супутні серцево-судинні та брон-холегеневі захворювання; множинні супутні захворювання внутрішніх органів; антибактері­альна терапія, яку проводили з приводу інших захворювань; перебування в будинку для людей похилого віку.

Етіологічна значущість Pseudomonas aeruginosa значно зростає у разі: «структурних» захворювань легень (наприклад, бронхоектази, муковісцидоз); тривалого лікування системними глюкокортикоїда-ми (прийом преднізолону в дозі 10 мг/добу й вище); терапії антибіотиками широкого спектра дії більше 7 днів протягом останнього місяця; виснаження.

З урахуванням вищенаведених даних пропо­нується розподіляти всіх дорослих пацієнтів на чотири групи [10, 11].

До I групи відносять хворих на пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують гос­піталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих чинників. Найбільш часто збудни­ками в таких пацієнтів є Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Haemophilus influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30-50% пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. До II гру­пи відносять хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіта­лізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захво­рювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічний розлад, алкоголізм) або інших модифікуючих чин­ників. Збудниками в цих хворих є Streptococcus pneumoniae (у тому числі антибіотикорезистент-ні штами), Haemophilus influenzae, Stahylococcus aureus. Слід враховувати й можливість грам-негативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.), особливо в людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності пнев­монії в осіб із несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо невро­логічних захворювань або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика в цих хворих також є малоінформативною й прак­тично не впливає на вибір антибіотиків. Однак у близько 20% хворих цієї групи можливе виникнен­ня потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/ декомпенсації супутніх захворювань. До III гру­пи відносять хворих на пневмонію з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації в тера­певтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних чинників) показан­нями. У пацієнтів цієї групи розвиток пневмонії може бути зумовлений Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями.

У 10-40% хворих III групи нерідко виявляють "змішану" інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різ­ниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагнос­тики, які використовують різні дослідники. До IV групи відносять хворих із тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, грамне-гативні ентеробактерії, Stahylococcus aureus та Mycoplasma pneumoniae (досить рідко). За наяв­ності модифікуючих чинників збудником може бути Pseudomonas aeruginosa.

Відомо, що діагноз негоспітальної пневмонії безумовне показання для застосування анти­біотиків, які є основою лікування в таких хворих [11]. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо в тих пацієнтів, які потребують госпіта­лізації. Абсолютно неприйнятним є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків паці­єнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії та посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 годині й більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

Із практичних міркувань розрізняють емпі­ричну антибіотикотерапію (якщо не визначено етіологію захворювання) та антибіотикотерапію хворих зі встановленою етіологією.

Оскільки на даний час не існує ефективних мето­дів етіологічної експрес-діагностики пневмонії, у реальних умовах початкова етіотропна антибіоти-котерапія практично завжди є емпіричною.

Антибіотики, які призначають для емпірично­го лікування хворих на негоспітальну пневмонію, поділяють на препарати першого ряду (препарати вибору та альтернативні препарати) і другого ряду [13]. Після встановлення діагнозу розпочинають лікування препаратами вибору, а за неможливості їх призначення - альтернативними препаратами. У випадку неефективності препаратів першого ряду через 48-72 годин лікування призначають препара­ти другого ряду, в якості яких, за певних обставин, можуть бути використані альтернативні препарати.

| Практикуючий лікар, №3, 2012 | www.likar-praktik.kiev.ua

Емпірична антибактеріальна терапія в амбу­латорних умовах хворих на пневмонію І групи адекватний клінічний ефект даєпри пероральному прийомі антибактеріального препарату (моно-терапія!) [11, 14]. Як засіб вибору рекомендують амоксицилін (призначати ампіцилін всередину недоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, міде-каміцин, спіраміцин). In vitro амоксицилін не перекриває весь спектр потенційних патогенів, проте, за даними контрольованих клінічних дослі­джень, не виявлено достовірних відмінностей в ефективності лікування із застосуванням антибі­отиків цих груп, а також окремих представників класу макролідних антибіотиків. За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат - респіраторний фтор-хінолон III-IV покоління.

Страницы:
1  2 


Похожие статьи

Л В Журавльова - Ключові питанняфармакотерапіїхворих на негоспітальнупневмонію

Л В Журавльова - Практичне заняття № 28 «лімфоми та мієломна хвороба»актуальність

Л В Журавльова - Практичне заняття № 3 «шлункова диспепсія хронічний гастрит »

Л В Журавльова - Практичне заняття № 28 «тромбоцитопенічна пурпура та гемофілія»актуальність

Л В Журавльова - Тема 7 «рак щитоподібної залози та захворювання прищитовидних залоз»